別記様式第25号(第21条関係)

自立支援医療受給者証（育成・更生）	
公費負担者番号										
自立支援医療受給者番号										
受
診
者
	フリガナ		生年月日	
	氏　　名			
	住　　所		
	被保険者の記号
及び番号		保険者名		
	重度かつ継続		
保
護
者	フリガナ		続柄	
	氏　　名			
	住　　所		
指
定
医
療
機
関
名	病院・診療所		所在地・
電話番号		
	薬　　局		所在地・
電話番号		
	訪問介護事業者		所在地・
電話番号		
自己負担上限額		
有効期間	から　　　　　　　　　　　　　　　　まで　	
公費負担の対象となる
障害		
医療の具体的方針	

	
特定疾病療養受療証		
上記のとおり認定する

国富町長　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出してください。