別記様式第24号(第20条関係)
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※１
国富町長　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、下記のとおり自立支援医療費の支給を申請します。
フリガナ		年齢	生年月日	
受診者氏名		歳	年　　月　　日	
受診者住所	〒	
受診者個人番号		電話番号		
フリガナ		受診者との関係		
保護者氏名				
保護者住所　※２	〒	
保護者個人番号		電話番号		
負担額に関する事項	受診者の被保険者の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者				
	個人番号		
	該当する所得区分　※３	生保・低所得１・低所得２・
中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続
※３	該　当・非該当	
	保護者の収入
※４	障害年金等※５　特別障害者手当　障害児福祉手当　経過的福祉手当
特別児童扶養手当（　　　　　　　　　　　　　　）	
身体障害者手帳番号		
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む。）	医療機関名	所在地・電話番号	
		（電話　　　　　）	
		（電話　　　　　）	
受給者番号　※６		
国富町長　　殿
　　年　　月　　日　　　　　　　
　　私の属する世帯の課税状況について、地方税法に基づく課税台帳等により確認されることを
承認します。

　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
※１　新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに〇をする。
※２　受診者本人と異なる場合に記入
※３　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に〇をする。
※４　保護者の収入に〇をする。
※５　障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済基礎年金等全ての公的
年金
※６　再認定又は変更の方のみ記入