別記様式第1号(第12条関係)
(その1)
図書館利用者カード申込書(新規・再発行・変更)
受付日　　年　　月　　日　　	
　	住所	〒　　―

国富町大字　　　　　　　　　番地	備考	　	
	電話	　　　　　―	区名	　		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
	利用者コード	ふりがな	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名前	男・女	年　月　日		
　※太枠の中を御記入ください。	
　	
受付者	　	　確認方法(○で囲む。)
　　運転免許証　　社員証　　学生証
　　その他(　　　　　)	

(その2)
図書館利用者カード申込書(新規・再発行・変更)
受付日　　年　　月　　日　　
　※太枠の中を御記入ください。	
　	住所	〒　　―	備考	　	
	電話	市外局番(　　)　　　―			
	利用者コード	ふりがな

名前	性別	生年月日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		男・女	年　月　日		
	勤務先又は学校名	　	勤務先又は学校の電話	市外局番(　　)

　　―		
※国富町以外にお住まいの方で、国富町内に勤務又は通学されている方のみ記入してください。	
　	
受付者	　	　確認方法(○で囲む。)
　　運転免許証　　社員証　　学生証
　　その他(　　　　　)