別記様式第１０号（第１７条関係）
開示の実施方法等申出書
年　 月 　日

国富町議会議長　殿

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
住所又は居所
〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡ （ 　　　　）　　　　　　　　

国富町議会の個人情報の保護に関する条例（令和　　年条例第　　号）第２８条第３項の規定に基づき、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日 付：

２　求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	（１） 閲覧	① 全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　）	
	（２） 複写した
ものの交付	①	全部
② 一部
（ 　　　　　　　　　　　　　）	
	（３） その他
（ 　　　　　　　　　　　　　　）	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　 ）	

３　開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無 　　有 ：同封する郵便切手等の額      円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無

＜本件連絡先＞
国富町議会事務局
（担当者名）
(電話)