別記様式第３３号（第２７条関係）
文　書　番　号　
年  月  日　

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　     様

印

                 国富町長     

却下決定通知書

　　年　　月　　日に申請のありました補装具費の支給申請及び利用者負担額減額・免除等申請については、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記

1	申請事項

2	却下の理由

教示

この処分について不服がある場合は、この処分はがあったことは知った日の翌日から起算して３か月以内に国富町長に対し審査請求をすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、国富町を被告として（訴訟において国富町を代表する者は国富町長となります。）提起することができます（なお、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、この処分の訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して３カ月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます。