別記様式第３２号（第２７条関係）
補　装　具　費　支　給　券
支給番号		支　給
決定日	　　年　　月　　日	
氏名		生年月日	　　年　　月　　日生	
住所		
保護者氏名		続　柄		
補装具の名称		修理部位		
処方		
補装具
業　者	名　称		
	所在地		
	電　話		
基準額	見積額	利用者負担額（※）	公費負担額	
円	円	

円	

円	
月額負担上限額			
円			

上記のとおり決定する。
　　　　　　　　年　　月　　日
国富町長	
適　合
判　定	判　定
年月日	　　年　　月　　日	判定員
職氏名		
受　領	受　領
年月日	　　年　　月　　日	受領者氏　名		本人との関係