別記様式第２６号（第２１条関係）
文　書　番　号　
年  月  日　

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　     様

印

                 国富町長     

却下通知書

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５３条第１項の規定に基づく自立支援医療の申請は、次により認定されませんでしたので通知します。

記

　　　児童指名

　　　理由
　　　１　所得基準を上回る所得のため

　　　２　自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため

　　　３　その他

教　　示

　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に宮崎県知事に対し審査請求をすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、国富町を被告として（訴訟において国富町を代表する者は国富町長となります。）提起することができます（なお、この処分の取消しの通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その審査請求に対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その審査請求に対する決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。