別記様式第２３号（第１６条関係）
文書番号

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　　　     様

　　年　　月　　日
　　 

　　 

　　　　　　　　　国富町長　　　　　　　　印

高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７６条の２に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
支給決定障害者
（保護者）氏名		受給者
証番号											
支給決定に係る
児童氏名			

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に宮崎県知事に対し審査請求をすることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に国富町を被告として（訴訟において国富町を代表する者は国富町長となります。）、提起することができます。
なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の⑴から⑶までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
⑴　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　 　　　　⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。