別記様式第２号（第３条関係）
世帯状況・収入等申告書
国富町長　　殿

申告年月日
申告者（保護者）　住所
（保護者）　　　　　　氏名
次のとおり申告します。

１　世帯の状況等について
	氏名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者				□　課税　　　□　非課税	
世帯主				□　課税　　　□　非課税	
その他の
世帯員				□　課税　　　□　非課税	
				□　課税　　　□　非課税	
				□　課税　　　□　非課税	
				□　課税　　　□　非課税	
				□　課税　　　□　非課税	

２　申請者の収入の状況について
　個別減免・補足給付を申請しない場合・・・・・①、②、③のみ記入
　　　　　〃　　　　　申請する場合・・・・・・全て記入
　⑴　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
　⑵　収入等の状況
　収入（A）　（年収）
区分	種類	収入額	
稼得
等収
入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を自由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）（②）	円	
	特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）（③）	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
その
他収
入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
必要経費（B）
種類	内容	金額	
租税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□　申請者本人　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者との関係		
氏名				
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（記入上の注意）
１　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付してください。
２　書ききれない場合は、余白に記入又は別紙に記入の上、添付してください。
３　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。