別記様式第３号(第５条関係)
町長	副町長	合議	総務課長	課長補佐	係長	取扱者	
　	　	　	　	　	　	　	

養育状況変更届

年　　月　　日　届出　　

　(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

育児休業
育児短時間勤務
育児時間

　次のとおり	
	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。	

1　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。　
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した。
　□　育児休業等に係る子と養子縁組が取り消された。
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児休業等に係る子についての民法第８１７条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第２７条第１項第３項の規定による措置が解除された。
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　年　　月　　日	
　（注）該当する□にはレ印を記入すること。