別記様式第２号(第３条の３関係)
町長	副町長	合議	総務課長	課長補佐	係長	取扱者	
　	　	　	　	　	　	　	
育児休業計画書
請求年月日　　　　　　年　　月　　日　　
　(任命権者)
　　　　　　　　殿

請求者　所属　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　職員の育児休業等に関する規則(平成４年国富町規則第３号)第３条の３第３号又は職員の育児休業等に関する条例（平成４年国富町条例第２号）第１１条第６号の規定に基づき、再度の育児休業又は育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児休業等の計画について下記のとおり提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
１　請求の別	□　育児休業　　　　□　育児短時間勤務	
２　請求に係る子	
　 子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
３　請求者の計画	
　請 求 期 間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
４　備考	　	
(注)①　育児休業計画書は、育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　②　「請求期間」欄には、育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　③　子の出生前に提出する場合は、「２　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　④　変更の届出の場合は、１から３までの記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。
　　⑤　該当する□にはレ点を記入すること。