別記様式第１号(第３条の３関係)
　	町長	副町長	合議	総務課長	課長補佐	係長	取扱者	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
育児休業承認請求書
(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　年　　月　　日

育児休業の承認
育児休業の期間の延長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　　　請求者　所属
　下記のとおり　　　　　　　　　　　を請求します。　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印	
１　請求に係る子	氏　名		
	続柄等	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　生	
２　請求の内容	　
□　育児休業の承認　　　　□　育児休業の期間の延長

　□　再度の育児休業の承認　□　再度の育児休業の期間の延長

（再度の育児休業、再度の育児休業の期間の延長又は非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業又は非常勤職員の２歳までの子の育児休業が必要な事情を記入）

		
３　請求期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
４　既に育児休業
　　をした期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
５　配偶者	氏名		
	育児休業の期間	　 　年　　月　　日から　 　年　　月　　日まで	
６　備考		

※　任命権者記入欄
受理年月日	　　　　年　　　月　　　日	　□　承認　　□　不承認
　職名
　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
決裁年月日	　　　　年　　　月　　　日		
（育児休業承認請求書の裏面）

記入上の注意
１　この請求書（非常勤職員の任期の更新等に伴う再度の育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものを除く。）には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公庁が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること。（写しでも可）
２　「２　請求の内容」欄の「非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業」とは、職員の育児休業等に関する条例（以下「条例」という。）第２条の３第３号に掲げる場合に該当してする育児休業をいい、「２歳までの子の育児休業」とは、条例第２条の４の規定に該当してする育児休業をいう（５において同じ。）。
３　子の出生前に請求する場合は、「３　請求期間」欄は出生予定日以降の期間とし、「１　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
４　非常勤職員の任期の更新等に伴う再度の育児休業をしようとする場合は、所属、職名、氏名、「３　請求期間」欄及び「４　既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。
５　「５　配偶者」欄は、非常勤職員が１歳２か月までの子の育児休業又は１歳６か月までの子の育児休業をしようとする場合（条例第２条の３第２号又は第３号に掲げる場合に該当して育児休業の承認を請求する場合）に記入すること。
６　「６　備考欄」には、(ア)請求に係る子以外に３歳に満たない子を養育する場合（当該請求に係る子の出生の日から５７日間に、職員（当該期間内に産後休暇により勤務しなかった職員（非常勤職員を含む。）を除く。）が当該請求に係る子について最初の育児休業をする場合を除く。）、その氏名、請求者との続柄等及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合においては、養子縁組の効力が生じた日、（ウ）請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
７　該当する□にはレ点を記入すること。