別記様式第1号(第2条関係)
ねたきり高齢者介護手当申請書
受給資格者	住所	国富町大字	
	氏名	　	ねたきり高齢者との続柄	　	
	性別	男・女	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
ねたきり高齢者	住所	国富町大字	
	氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
日常状況(動作)	
歩行
排せつ
食事
入浴
着脱衣	身体の状況	
視力
聴力
言葉
褥瘡
おむつ使用	
ねたきりになった時期と介護の状況等
	
　最近　　年以内に入院した期間(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
　上記のとおり、ねたきり高齢者介護手当を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日

申請者住所　国富町大字　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　国富町長　　　　　　　　　　殿

ねたきり高齢者及び介護者認定調書
　	
介護区分	　	対象事由	ア　介護4又は5の者・イ　認知症の著しい者・ウ　その他	地区名	　	電話番号	　　―	
対象者	介護者	
氏名	住所	生年月日	年齢	氏名	続柄	年齢	
　	国富町大字	年　　月　　日	歳	　	　	歳	
ねたきりとなった日	その期間	入院等の記録	
　	　	　	
日常生活動作の状況	
事項	自分で可能	一部介助が必要	全介助が必要	
歩行	□	杖等を使用し、かつ、時間がかかっても自分で歩ける。	□	付き添いが、手や肩を貸せば歩ける。	□	歩行不可能(ねたきり)	
排泄	□	自分で昼夜とも便所でできる。
自分で昼は便所、夜は簡易便器を使ってできる。	□	介助があれば、簡易便所でできる。
夜間はおむつを使用する。	□	常時おむつを使用している。	
食事	□	スプーン等を使用すれば、自分で食事ができる。	□	スプーン等を使用し、一部介助すれば食事ができる。	□	臥床のままで、食べさせなければ食事ができない。	
入浴	□	自分で入浴でき、洗える。	□	自分で入浴できるが、洗う時だけ、介助を要する。
浴槽の出入りに介助を要する。	□	自分でできないのですべて介助しなければならない。
特殊浴槽を使用している。
清拭を行っている	
着脱衣	□	自分で着脱できる。	□	手を貸せば、着脱できる。	□	自分でできないのですべて介助しなければならない。	
※　「日常生活動作の状況」の「事項」のうち、「自分で可能」に該当がなく、かつ、「全介助が必要」が2項目以上あること。	
認知症の日常生活自立度	Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M	
〔認知症による問題行動(攻撃的行為・自傷行為・火の扱い・徘徊・不穏興奮・不潔行為・その他)等の特記事項〕	
家族構成	所見	
氏名	続柄	年齢	備考	　	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
〔病名等〕	サービス利用状況	　	
	調査年月日	調査員	
	年　　月　　日　　	　	
	年　　月　　日