別記様式第３号（第３条関係）

国富町多目的運動広場グラススキー場使用申込書

年　　　月　　　日（　　曜日）　	午前（午前９：００～正午）

午後（午後１：００～午後４：００）	

番号	氏名	年齢
歳	住所	グラススキー	いずれかに○	使用時間	靴のサイズ
cm	
				貸出し	持込み	大人	子供	半日	１日		
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＊　子供とは、中学生以下の者をいう。