別記様式第4号(第8条関係)
　	町長	副町長	合議	総務課長	課長補佐	係長	取扱者	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
部分休業承認請求書
(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　　　請求者　所属
　下記のとおり育児休業の承認を請求します。　　　　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印	
1　請求に係る子	
氏名	　	
続柄	　	
生年月日	年　　　月　　　日　生	
2　託児の態様	□　託児施設(　　　　　　)　□　その他(　　　　　　)
(託児時間：　時　分～　時　分)　　(託児時間：　時　分～　時　分)	
3　通勤時間	時間　　分　　　　　(託児先を経由する時間を含む)	
4	請求期間及び時間	期間	時間	
		　年　月　日から
　年　月　日まで	□　毎日　　　　
□　その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
		　年　月　日から
　年　月　日まで	□　毎日　　　　
□　その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
5　備考	　	
	　	
(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公庁が発行する出生届受理証明書などのいずれか)を添付すること。(写しでも可)
　　②　請求に係る子について、託児の態様、通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合には、その内容を備考欄に記入すること。
　　③　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　④　該当する□にはレ点を記入すること。
※　任命権者記入欄
受理年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	　□　承認　　　　□　不承認
　職名
　氏名　　　　　　　　　　　　印	
決裁年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		

日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	任命権者の印	勤務時間管理者印	備考	
	午前	午後						
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間
分