別記様式第20号(第14条関係)

年　　月　　日　

　国富町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

費用減額(免除)申請書

　次のとおり費用減額(免除)の申請をします。

入所者氏名	　	入所施設名	　	
申請事由発生前の収入の状態	　　月収
円　	現在の収入額	　　月収
円　	
現在費用徴収額	円　	減免申請額	円　	
減免申請理由	　	
将来の見込み