別記様式第18号(第13条関係)

年　　月　　日　

　国富町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

費用納入期限延長申請書

　国富町身体障害者福祉法地行細則第13条第2項の規定により、費用の納入期限の延長を次のとおり申請します。
入所(委託)施設名	　	
被措置者名	　	
現在の費用の額	　	
納入期限の延長を申請する額	　　　　　年　　月分から　　　　年　　月分までの
　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　円	
希望の納入期限	　	
申請の理由