別記様式第17号(第12条関係)
年　　月　　日　
　国富町長　殿
入所者氏名　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　年　　月　　日　
(　　歳)
収入申告書

　　　　　年中の収入について次のとおり申告します。
施設種別	　	
入所施設名	　	
種類	金額	認定額	備考	
収入　Ａ	障害基礎年金　　　　　級	　	　	　	
	(　　　　)年金　　　　級	　	　	　	
	(　　　　)恩給	　	　	　	
	授産工賃収入
実収入(　　　　　　　　)
－控除額(　　　　　　　)	　	　	　	
	財産収入	　	　	　	
	利子・配当収入	　	　	　	
	その他の収入(　　　　　)	　	　	　	
	その他の収入(　　　　　)	　	　	　	
	計	　	　	　	
必要経費等　Ｂ	租税(　　　　　　　　　)	　	　	　	
	租税(　　　　　　　　　)	　	　	　	
	医療費	　	　	　	
	社会保険料(国保の保険料)	　	　	　	
	日用品費(日常生活費)	　	　	　	
	その他の必要経費(　　　)	　	　	　	
	その他の必要経費(　　　)	　	　	　	
	計	　	　	　	
差引額(A－B)	　	　	　	
階層区分	階層	費用基準月額	円	
徴収上限額	円	費用徴収額	円	
通所のときは、2分の1(100円未満切捨て)	円	
　備考
　　1　記載事項については、それを証明する書類(年金等の通知書、領収書等の写し)があれば、できるだけ添付してください。
　　2　その他の必要経費は、○○費、○○料のように具体的に記入してください。
　　3　認定額欄及び備考欄は、国富町記入欄なので記入しないでください。