別記様式第12号(第8条関係)

年　　月　　日　

　国富町長　殿

施設長　　　　　　　　　　印　

入所者状況変更届

　入所委託を受けている次の者について、その状況に変更がありましたので届け出ます。
入所者名	　	
状況変更の理由等	1　入院し治療に3箇月を超えることが予想される。
　・入院年月日
　・入院先
　・入院原因

2　死亡した。
　・死亡年月日
　・死亡原因

3　行方不明となった。
　(状況の詳細を別紙として添付すること。)

4　入所要件に適合しなくなった。
　(状況の詳細を別紙として添付すること。)

5　その他	
　備考　死亡については、このほかに葬祭・遺留金品状況届を措置機関に提出すること。