別記様式第11号(第7条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　国富町長　殿

施設長　　　　　　　　　　印　

入所受託通知書

　　　　　年　　月　　日に入所委託のあった下記の者については、入所を受託します。

記

住所

氏名