別記様式第10号(第6条関係)
文書番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

国富町長　　　　　　　　　　印　

障害者支援施設入所委託通知書

　身体障害者福祉法第18条第2項の規定により、次のとおり貴施設への入所を委託します。
入所者	住所	　	
	氏名	(　　歳)　	
入所委託年月日	　	
委託費	　	
委託費の請求方法	　	
委託費の支払方法	　	
費用徴収額	本人	　	
	扶養義務者	(続柄　　　)	
身元引受人等	　	
その他	　	
問合せ先