別記様式第8号(第5条関係)
文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

国富町長　　　　　　　　　　印　

障害福祉サービス措置委託通知書

　身体障害者福祉法第18条第1項の規定により、次のとおり措置することに決定したので委託します。

1　障害福祉サービス措置者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)

2　障害福祉サービスの内容

3　委託年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

4　委託費

5　委託費の請求方法　毎月10日までに請求書を提出すること。

6　費用徴収額
　(1)　本人
　(2)　扶養義務者

7　その他　　委託した身体障害者に関し、事故等が発生した場合は、速やかに国富町に報告すること。