別記様式第5号(第3条関係)

判定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

国富町長　　　　　　　　　　印　　

　さきに申請のあった下記の事項については、専門的判定の必要がありますので　　　年　　月　　日に宮崎県身体障害者更生相談所が実施する定例判定・巡回相談に出向いて判定を受けてください。

記

　1　身体障害者手帳番号
　　　(判定日には手帳を持参してください。)
　2　判定依頼事項
　　①　補装具交付・修理
　　②　その他
　3　出向先