別記様式第4号(第3条関係)
判定依頼書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　宮崎県身体障害者更生相談所長　殿
国富町長　　　　　　　　　　印　
　下記の者に対する判定を依頼します。
判定の方法	1　定例判定　　　　2　巡回相談　　　　3　書面判定	
判定予定日	年　　　　月　　　　日(　　　)	
身体障害者	氏名	年　　月　　日生(男・女)　	
	住所	　	
身体障害者手帳	交付年月日	年　　月　　日	番号	第　　　号	
障害名	　	
職歴等	　	
判定依頼事項	1　補装具　　　(交付・修理：希望種目　　　　　　　　　　　　)
2　更生医療　　(医療内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　進行性筋萎縮症者療養等給付
4　その他　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　記入上の注意
　　ア　「判定予定日」は、別途示される身体障害者更生相談所の事業計画を参考に適宜希望する日を記入すること。
　　イ　施設入所の場合は、別途身体障害者更生相談所が定めた「実態調査書」を作成の上、添付すること。