別記様式第3号(第2条関係)
補装具交付(修理)申請及び決定簿
 申請受付月日	ケース番号	氏名	居住地	手帳番号	障害区分	交付品名及び修理名	判定依頼年月日

判定書受付年月日	交付処理決定月日	交付(修理)券番号	補装具の名称及び修理の部位	委託業者名	委託予定額	自己負担額	適合判定月日	受領月日	費用支払月日	支払金額