別記様式第1号(第2条関係)
No.	　	
手帳番号
手帳交付年月日	　	
氏名	　	
身体障害者更生指導台帳
国富町　
氏名	ふりがな	障害	級別	　	
	年　月　日(満　　歳)　				
			程度	　	
職業	　				
本籍地	　	所得税控除　　　該　　　非	
居住地	　	居住地変更年月日	年　　月　　日　	
	　		年　　月　　日　	
	　		年　　月　　日　	
原傷病名	戦争、戦災、労災、天災、災禍、不慮、その他(　　　　　　　　　)	障害部位	□切断　　□機能障害	
原因とその事情	負傷	先天的(奇型を含む)
後天的			
	疾病	　			
	その他	　			
機能障害の程度	再認定(要・否　　年　月)	身体の状況	　	
			視力	　	
家族歴	　		色視	　	
既往歴	　		聴力	　	
現症	　		言語	　	
恩給法又は援護法	項　　款　　目　　症　　証書番号　　　号(年額　　円)	
教育	学歴	　	
	義務教育	支障あり(　　　　)　　支障なし(　　　　)	

家族状況	家族人員	氏名	続柄	年齢	健康状態	職業	月(年)収入	学歴	社会保険加入状況	摘要	
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居の種類	家屋の種類	普通家屋、	2階
平屋	坪、バラック、寮、アパート、その他	
	所有関係	自家・借家・間借・同居その他	
	家賃	月　　　円	不要
現場支払又は免除	
	起居室数	　　　　室　　　畳　　　数　　　畳	
資産	所有地	貸付地	借地	家屋	その他	負債	　	
	田	　	田	　	田	　	　	　			
	畑	　	畑	　	畑	　	　	　			
	宅地	　	宅地	　	宅地	　	　	　			
	林野	　	林野	　	林野	　	　	　			
	その他	　	その他	　	その他	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
環境	家庭環境	　	
	友人知人近隣関係	　	
家計の状況	　	

趣味	　	嗜好	　	信仰	　	
 修理の場所

 特技及びその	　	
 は意見
 本人の希望又
 更生に対する	　	
略図(自宅付近)	
　	担当民生委員	

年月	生活歴(学歴、傷歴、職業歴を含む)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

給付年月日	種別	方法	費用額	摘要	取扱者	公的扶助	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

年月