別記様式第10号(第4条関係)
　	受付番号	第　　　　　号	
国富町多目的運動広場使用許可書

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　　時間)

　(午前・午後)　　時　　分～(午前・午後)　　時　　分	
使用人員	人　	
使用施設	○　パターゴルフ場
○　テニスコート(Aコート、Bコート、Cコート、Dコート)
○　グラススキー場
○　リフト	
使用料	　金　　　　円	
使用責任者名及び連絡先	連絡先
氏名　　　　　　　　　　　　　TEL	
　上記のとおり使用を許可します。
　上記の使用料を領収いたします。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
管理者　　　　　　　　印