別記様式第5号(第3条関係)
　	受付番号	第　　　号	
国富町多目的運動広場使用申込書
年　　月　　日　
　　管理者　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり使用したいので、許可くださるよう申し込みます。
記	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　時間)

(午前・午後)　　時　　分～(午前・午後)　　時　　分	
使用人員	人　	
使用施設	○　パターゴルフ場
○　テニスコート(Aコート、Bコート、Cコート、Dコート)
○　グラススキー場
○　リフト	
使用料	　金　　　　　　　円	
使用責任者名及び連絡先	連絡先
氏名　　　　　　　TEL	
備考