別記様式第17号(第17条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
　○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	
　(異動の内容)	

　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり異動しましたのでお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
借受人(又は同居の親族)　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　

連帯保証人　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
　　町長　　　殿