別記様式第7号(第12条関係)

繰上償還申出書

　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。

　　　　　　　年　　月　　日

借受人住所　　　　　　　
氏名　　　　　印　

　町長　　　　殿

記

　貸付番号
　借受人氏名
　貸付けを受けた日
　貸付けを受けた金額
　償還期限
　償還金額
　償還未済額
　繰上償還をする日
　繰上償還をする金額