別記様式第8号(第5条関係)

ねたきり高齢者等受給者変更届
旧受給者	氏名	印　　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
新受給者	氏名	印　　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
　	
認知症高齢者
ねたきり高齢者又は	氏名	印　	生年月日	年　月　日	性別	男・女	
	住所	　	

　変更の理由

年　　月　　日　　

　　　国富町長　　　　殿	

　承認　　　　　却下

　　　　　　年　　月　　日