別記様式第7号(第4条関係)

ねたきり高齢者等介護手当受給資格消滅届
は認知症高齢者
ねたきり高齢者又	氏名	　	生年月日	　	性別	男・女	
	住所	　	
年　　月　　日　　死亡　　　　　　　　　
年　　月　　日　　施設入所・病院入院　　
施設名　　　　　　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　　　　　　	
年　　月　　日転出　	受給者・ねたきり高齢者又は認知症高齢者	
(転出先　　　　　　　　　　　)　　

　その他の理由	

　　　　　　年　　月　　日

受給者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　国富町長　　　　殿