別記様式第3号(第2条関係)
ねたきり高齢者等介護手当支給者台帳
受給者	氏名	　	現住所	　	介護の状況	　	
	月日
生年	年　月　日	性別	男・女	ねたきり高齢者又は認知症高齢者との関係	　			
ねたきり高齢者又は認知症高齢者	氏名	　	現住所	　			
	月日
生年	年　月　日	性別	男・女	ねたきり又は認知症になった年月日	　			
高齢者状況	　	
ねたきり高齢者等介護手当支払記録	
支払年度	　	　　　　支払金額
　　　　　　　　(円)	取扱者印	
	月			
年度	4	　	　	
	5	　	　	
	6	　	　	
	7	　	　	
	8	　	　	
	9	　	　	
	10	　	　	
	11	　	　	
	12	　	　	
	1	　	　	
	2	　	　	
	3