別記様式第2号(第2条関係)
認知症高齢者介護手当申請書

受給資格者
(介護者)	住所	　	氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	年　月　日	高齢者との続柄	高齢者の	
認知症高齢者	住所	　	氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	年　月　日	世帯主名	　	
認知症高齢者の状況等	認知症状・問題行動(該当番号を○で囲んでください。)	1	人や時間、場所がわからなくなる。	
		2	外出すると無差別収集をしたり、又は家へ帰れなくなる。	
		3	食べたこと、話したことなどをすぐ忘れる。	
		4	食べたばかりでも食べていないと主張したりなんでも口に入れる。	
		5	幻覚、幻聴、幻想、妄想、そううつ、作話等で問題が起こる。	
		6	所かまわず排せつやたれ流しをする。	
		7	便をもてあそんだり、口にする。	
		8	わけもなく暴力をふるい、他に危害を加える。	
		9	火の恐ろしさがわからなくなって扱いたがる。火や水の不始末がある。	
		10	衣服を脱いでしまう。また何回も意味のない着替えをする。	
		11	生活習慣の破たん、みだれがある。	
		12	自殺を企てたり、またそのおそれがある。	
		13	奇声や大声を出す。	
		14	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	身体の状況	　	
問題症状が表れ始めた時期	年　　月頃から	介護を要するようになった時期	年　　月頃から	
介護の状況	　	
　上記のとおり、認知症高齢者介護手当を申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　局　　　　番　　
　　国富町長　　　　　　　　　　殿	

認知症高齢者及び介護者認定調書
　	
介護区分	　	対象事由	ア　介護4又は5の者・イ　認知症の著しい者・ウ　その他	地区名	　	電話番号	　　―	
対象者	介護者	
氏名	住所	生年月日	年齢	氏名	続柄	年齢	
　	国富町大字	年　　月　　日	歳	　	　	歳	
ねたきりとなった日	その期間	入院等の記録	
　	　	　	
(表1)　精神状態	
(1)　認知症の状態である。
(2)　その他の精神障害(抑うつ状態、幻覚、妄想等)の状態である。	
記憶障害	1	自分の名前が分からない
寸前のことも忘れる	2	最近の出来事が分からない	3	物忘れ、置き忘れが目立つ	
失見当	1	自分の部屋が分からない	2	時々自分の部屋がどこにあるのか分からない	3	異なった環境におかれると一時的にどこにいるのかわからなくなる	
(表2)　問題行動	
事項	重度	中度	軽度	
攻撃的行為	1	他人に暴力をふるう	2	乱暴なふるまいを行う	3	攻撃的な言動を吐く	
自傷行為	1	自殺を図る	2	自分の身体を傷つける	3	自分の衣服を裂く、破く	
火の扱い	1	火を常にもてあそぶ	2	火の不始末が時々ある	3	火の不始末をすることがある	
徘徊	1	屋外をあてもなく歩きまわる	2	家中をあてもなく歩きまわる	3	ときどき部屋内でうろうろする	
不穏興奮	1	いつも興奮している	2	しばしば興奮して騒ぎたてる	3	ときには興奮し、騒ぎたてる	
不潔行為	1	糞尿をもてあそぶ	2	場所をかまわず放尿、排便をする	3	衣服等を汚す	
失禁	1	常に失禁する	2	時々失禁する	3	誘導すれば自分でトイレに行く	
※表1の認知症等の精神障害があり、これによる表2の重度又は中度の問題行動があること。	
認知症の日常生活自立度	Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M	
〔認知症による問題行動(攻撃的行為・自傷行為・火の扱い・徘徊・不穏興奮・不潔行為・その他)等の特記事項〕	
家族構成	所見	
氏名	続柄	年齢	備考	　	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
〔病名等〕	サービス利用状況	　	
	調査年月日	調査員	
	年　　月　　日　　	　	
	年　　月　　日