別記様式第5号(第23条関係)
国富町立図書館施設使用許可申請書
年　　月　　日　
　　国富町立図書館長　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり使用したいので許可されるよう申請します。	
使用団体名	　	
代表者氏名	　	
住所	電話　　　　　　　　　　	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時から　　　時まで	
使用目的	　	
使用場所	情報研修室・多目的学習室・グループ活動室・ボランティア室
録音室1・録音室2・おはなしのへや	
使用人員	　　　　　　　　人	
備考