別記様式第4号(第18条関係)
図書館資料寄贈・寄託受入書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
国富町立図書館長　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付けで寄贈・寄託申込みのあった資料について、下記のとおり受け入れることを承認します。
　受入後の管理及び除籍は、国富町立図書館の管理運営に関する規則その他教育委員会で定める取扱いとなります。	
資料名称(本の題名等)	発行所名	価格	数量	備考