別記様式第3号(第18条関係)
図書館資料寄贈・寄託申込書
年　　月　　日　
　　国富町立図書館長　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　下記の資料を寄贈・寄託したいので申込みします。	
資料名称(本の題名等)	発行所名	価格	数量	備考