別記様式第3号(第11条、第14条関係)
文書番号　　
年　　　月　　　日　　
　　国富町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)	印　　	
何年度補助事業遂行状況報告書
(何年度補助事業実績報告書)
　　年　　月　　日付け(文書番号)で交付決定のあった(補助事業の名称)については、補助金等の交付に関する規則(昭和43年国富町規則第1号)第11条(又は第14条)の規定により、その遂行状況(又は実績)を関係書類を添えて報告する。
添付書類
1　何々
2　何々
3　何々