別記様式第１号（第５条関係）
体育館等使用申込書

申請第　　　　　号
年　　　月　　　日
国富町教育長　殿

使用団体名
申込責任者住所
氏　　　　　名
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）
　
関係条例及び規則に定められた事項を守りますので、次のとおり施設の使用を許可されるよう申し込みます。
１　使用目的	　	
２　使用施設	　	
３　使用の日時	　　年　　月　　日　自・午前　午後　　時　　分から　　　　　　　　　　　　　　至・午前　午後　　時　　分まで	
４　使用箇所	競技場の　⒧全部　⑵半分　⑶３分の１　⑷３分の２	
５　使用予定人員	
　　人
	
６　入場料等徴収
の有無

	有　（　　　円）
無	
７使用器具及び数量	品名	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	
８　使用料	円
（町内料金・町外料金・免除）	９　その他		
（注意）
１　必要事項を記入の上、該当する欄を○で囲んでください。
２　使用時間は、準備及び撤去の時間も含めて記載してください。
３　使用料は、許可の際直ちに納入してください。