別記様式第１号（第３条関係）

国富町運動公園等使用申請書

申請第　　　　　　　号　
令和　　年　　月　　日　

使用団体名

申込責任者住所

氏　　　　　名

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）

　　関係条例及び規則に定められた事項を守りますので、次のとおり施設の使用を許可されるよう申
し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　使用目的	　	
２　使用の日時	令和　　年　　月　　日	自　午前・後　　　時　　　分

至　午前・後　　　時　　　分	
３　使用の箇所	国富町
運　動
公　園	陸上競技場	　	向　高
運　動
広　場	ソフトボール場	Ａ	
		野球場	　		野球場	Ａ	
		テニスコート	Ａ	Ｂ		野球場	Ｂ	
		ゲートボール場	Ａ	Ｂ		ソフトボール場	Ｂ	
		幼児プール場
その他（　　）	　	六　野
球技場	野球場	　	
	照　明
施　設	野球場
	　		ソフトボール場	　	
				森　永
農　村
広　場	ゲートボール場	①面
②面	
		テニスコート					
					多目的広場	ＡＢＣＤ	
		陸上競技					
					農村広場	　　ｍ２	
４　使用区分	①一般　　②児童・生徒	５　入場料等徴収の有無	有　（　　　　　　　円）
無	
６　使用予定人数	　　　　　　　人	７　使用器具
　　及び数量	品名			
			数量			
８　使用料	　　　　　　　　　　　　円（　町内料金　・　町外料金　・　免　除　）　	

（注意）１　必要事項を記入の上、該当する欄を○で囲んでください。
　　　　２　使用時間は、準備及び撤去の時間を含めて記載してください。
　　　　３　使用料は、許可の際直ちに納入してください。